在专业服务关系中，尊重服务对象自主决策权与保障其根本福祉常形成伦理张力。这种自决权与家长主义的内在矛盾，需要建立系统化的调解框架。耐光从能力评估、风险分级、协商机制三个维度，探讨伦理冲突的平衡策略。  

一、能力评估——自主决策的客观标定  

采用多维工具判断服务对象决策能力水平。  

MacArthur临床决策能力评估量表从理解、评价、推理、表达四个维度量化认知功能；ICF框架分析环境因素对决策的影响度（如文化程度支持系统）。某精神卫生中心对抑郁症患者采用"决策树"评估：轻度发作期保留医疗选择权，重度发作期启动代理人决策。评估需动态进行，如阿尔茨海默症患者晨间认知功能往往优于傍晚。  

二、风险分级——干预强度的比例原则  

根据潜在危害程度划分家长主义干预层级。  

建立"风险-收益"矩阵：低风险高收益选择（更换康复方案）充分尊重自决；高风险低收益行为（拒绝必要手术）启动强制保护。儿童福利领域采用"三阶干预"：劝说协商（1周缓冲期）→临时监护（3个月观察期）→司法介入。某戒毒所对复吸风险实施差异化管理：首次违规加强辅导，三次违规调整强制隔离方案。  

三、协商机制——多元主体的共识构建  

搭建伦理委员会协调下的对话平台。  

"四方会谈"模式整合服务对象、家属、专家、社工多方视角；采用开放式讨论技术（ORID焦点访谈法）厘清真实诉求；制定过渡性试验方案（如慢性病患者自主管理药物1个月观察期）。瑞典老年护理案例显示，通过"预先护理计划"（ACP）让老人在健康时明确未来医疗意愿，可使末期医疗决策冲突减少62%。  

调解自决权与家长主义的冲突，关键在于"能力适配-风险对应-协商包容"的动态平衡。有效的伦理决策既需要标准化评估工具（如决策能力筛查表），也依赖柔性协商智慧（叙事医学的倾听技术）。随着《民法典》意定监护制度的完善，事前约定正在成为预防伦理冲突的前瞻性策略。关注耐光社工，了解更多相关内容哦~