社工个案记录是服务过程的法定载体，需平衡专业性与法律安全性。耐光从内容规范、表述技巧及风险防控三方面，系统阐述如何构建符合伦理且经得起法律检验的书面记录体系。  

一、内容规范——构建结构化记录框架  

采用"事实-评估-干预"三分法确保专业完整度：  

1. 客观事实层：记录可验证的时空信息（"2023年5月20日14:00，案主身着蓝色外套到访"），避免主观推断；  

2. 专业评估层：使用标准化工具结论（"PHQ-9量表得分18分，显示重度抑郁倾向"），注明评估依据；  

3. 干预计划层：明确服务方案的法律授权（"根据《精神卫生法》第28条制定危机干预方案"），标注相关文书编号。  

每份记录应包含不可篡改要素：会谈日期/时长、参与者签名、文件存档位置。涉及未成年人或限制行为能力人时，需额外记录法定代理人知情同意情况。  

二、表述技巧——专业性与保护性并重  

通过语言选择实现风险防控：  

1. 术语转化：将敏感表述转为专业术语，"酗酒"改为"酒精使用障碍"，"家暴"记为"亲密关系暴力"；  

2. 证据链思维：对重要陈述附加依据（"案主自述遭受肢体暴力（详见XX派出所接警记录复印件）"）；  

3. 限定性表述：使用"据观察"、"案主陈述"等前缀，区分客观事实与主观判断。  

特别警惕绝对化表述，避免出现"该父母完全不具备监护能力"等可能引发诽谤诉讼的结论，改为"现阶段监护功能发挥受限"。  

三、风险防控——关键环节的法律校验  

建立记录前的合规检查清单：  

1. 保密例外：明确需突破保密原则的情形（如自杀倾向、虐童迹象），在记录中标注预警依据；  

2. 信息分级：区分可共享的基础信息（如服务进度）与需加密的敏感内容（如HIV检测结果）；  

3. 版本管理：原始记录永久保存，修改时采用追加修订模式（"2023年6月1日补充：案主撤回此前关于...的陈述"）。  

电子记录需特别注意：加密存储符合《个人信息保护法》要求，云同步时关闭自动备份功能，打印件需即时粉碎处理。  

专业合规的个案记录需要事实描述的精准性、专业术语的恰当性以及法律边界的清醒认知。社工应培养"每句话都可作证"的书写意识，既服务于案主利益，又为可能出现的司法审查预留证据空间。关注耐光社工，了解更多相关内容哦~